अनुसूची – १५
(नियम १०३ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार
… … … … … … मन्त्रालय
… … … … … … विभाग

लगत कस्न पठाउ“दा भर्नु पर्ने विवरण फाराम

१. जिम्मेवार व्यक्तिको विवरण
(क) नाम थरः–
(ख) ठेगानाः–
स्थायीः–
अस्थायीः–
(ग) बाबुको नाम थरः–
(घ) बाजेको नाम थरः–
२. बहाली विवरण
(क) कार्यालयः–
(ख) पदः–
३. अवकाश प्राप्त कर्मचारीको हकमा
(क) अवकाश प्राप्त मितिः–
(ख) अवकाश प्राप्त गरेको कार्यालयः–
(ग) निवृत्तभरण पाइरहेको भए अधिकार पत्र नं. र भुक्तानी पाउने बैंकको नामः–
४. असूलउपर गर्नु पर्ने रकमको विवरण
(क) पेश्कीः–
(ख) बेरुजुः–
(ग) हर्जाना रु.ः-
(घ) दण्ड जरिवाना रु. ः-
(ङ) जम्मा रु. अक्षेरेपीः
(च) व्याज लाग्ने रकमः–
(छ) व्याज दरः–
(ज) व्याज लाग्न शुरु हुने मितिः
५. धितो र जमानीको विवरण
५.१ धितो रहेको जायजेथाको विवरण
(क) जग्गा धनीको नाम थरः–
(ख) बाबुको नाम थरः–
(ग) बाजेको नाम थरः–
(घ) ठेगानाः–
५.२ धितो रहेको घर जग्गाको विवरणः–

उपरोक्त उल्लेखित रकम आर्थिक कार्यविधि ऐन २०५५ को दफा २१ अनुसार नियमित गर्न नमिल्ने र दफा १९ र २० र सोसँग सम्बन्धित नियमहरूमा उल्लेखित सम्पूर्ण कारवाई गरी सकिएको हुदा ऐनको दफा २० को उपदफा (३) अनूसार लगत पठाईएको छ ।

………………………………………….

लेखा उत्तरदायी अधिकृतको दस्तखत

द्रष्टव्यः

लगत विवरण पठाउँदा निम्न अनुसारको कागजातहरू पठाउनु पर्दछ ।

१. सरकारी बाँकी सरह असूल उपर गर्न केन्द्रिय कार्यालयमा लगत पठाउने लेखा उत्तरदायी अधिकृतले गरेको निर्णयको प्रतिलिपि ।
२. धितो रहेको जायजेथाको जग्गा धनी प्रमाण पुर्जाको सक्कलै र सो जायजेथा रोक्का राखेको सम्बन्धित मालपोत कार्यालयको पत्र,
३. जमानीकर्ताले गरेको कबूलियतनामा, सो कबुलियतनामामा उल्लेखित जायजेथाको सक्कलै जग्गा धनी प्रमाण पुर्जा र सो जायजेथा रोक्का रहेको सम्बन्धित मालपोत कार्यालयको पत्र,
४. घरको धितो लिईएको भए उक्त घरको मूल्यांकन गरिएको कागजातहरू ।